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为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其门诊就医医疗费用负担，市医疗保障局会同有关市直部门印发了《关于建立健全城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《细则》）。
一、起草背景及政策依据
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保从建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病”。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。目前，参保人员一些常见病、多发病往往在门诊就诊，尤其是老年群体门诊就医需求较大。个人账户保障功能不足，共济性不够，“有病的不够用，没病的不能用”，造成医保基金的闲置，起不到互助共济的作用。另外还存在不法分子实施欺诈骗保的现象。
2021年4月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，省政府在2021年9月出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，对各统筹区提出了工作要求，要求改革个人账户，建立门诊统筹制度。
二、起草过程
市医保局结合我市近年来职工医保基金运行情况和相关数据，进行详细测算分析，参考其他地市待遇标准，起草了《关于建立健全城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》，征求了各县（市、区）医疗保障部门及市直相关部门意见，同时通过保定市人民政府网站公开向社会征求意见30日，对文件进一步修改完善后，由市司法局进行了合法性审查。经12月15日市政府第六次常务会议审议通过，正式印发实施。
三、主要内容
《细则》共七章三十五条，分为总则、个人账户管理、门诊共济保障待遇、医疗服务与就医管理、医疗费用报销与结算、监督管理、附则。
第一章为总则，主要阐述了门诊共济保障机制建立的目的、依据及原则，明确了实施的范围和部门职责。
第二章为个人账户管理，规定了个人账户的计入办法、使用范围等。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休职工个人账户由统筹基金按定额划入，机关事业单位退休人员划入额度为2021年度保定市机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%，企业退休人员划入额度为2021年度保定市企业退休人员基本养老金平均水平的2%。
第三章为门诊共济保障待遇。新建普通门诊统筹制度。在一个医疗保险业务年度内，起付标准为100元，在职职工报销比例50%，退休职工报销比例60%，年度最高支付限额为在职职工900元，退休职工1200元。
第四章为医疗服务与就医管理。对就医管理、医药机构定点管理等做出了有关规定。
第五章管理与监督。分别为：（一）完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。（二）建立对个人账户全流程动态管理机制。（三）建立医保基金安全防控机制。（四）健全医疗服务监控、分析和考核体系。
第六章附则。
四、相关术语解释
职工医保门诊共济保障改革简单地说，就医职工医保参保人的门诊以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是门诊统筹来报销。将门诊保障的方式改为互助共济、统筹报销为主的模式，最主要的考虑是通过提高医保基金的使用效率，从而提高参保人的门诊待遇水平。
摘自：保定医保
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